Dialyzační sestře patří poděkování a úcta.

Ledvinové selhání patří k nevyléčitelným onemocněním značné části populace, které do značné míry ovlivňuje kvalitu života jednotlivce.

Poslední desetiletí znamenala v rozvoji dialyzační techniky velký skok. Do popředí se dostala metoda očisty krve tzv. vysokoobjemová hemodiafiltrace, které je dle mého názoru zlatým standardem v léčbě ledvinového selhání. Principem hemodialýzy je odstranění odpadních látek z krve pomocí přístroje. Srdcem přístroje je dialyzační filtr. Tento filtr vlastně nahrazuje vlastní ledviny. K odstraňování toxinů je využíván fyzikální jev tzn. Difuze a moderní filtry využívají tzv. konvekci. Při použití obou těchto fyzikálních jevů nazýváme hemoeliminační metodu hemodiafiltrací. Při této metodě dochází k odstranění širšího spektra opadních látek a tím se více přibližujeme funkci vlastních ledvin a procedura je pacienty lépe tolerována. Aby hemodiafiltrace byla maximálně účinná, musí být použita ultračistá voda a splněny požadavky na kvalitu přístrojového vybavení. Pacient musí mít vytvořený kvalitní cévní přístup (spojka mezi tepnou a žilou, která se používá k odčerpání krve do přístroje a po očištění k návratu zpět do pacientova oběhu) pro dosažení vyššího substutičního objemu. Je prokázáno, že požívání této metody výrazně snižuje komplikace srdečně-cévního systému dialyzovaných pacientů, omezuje svalové křeče, bolesti hlavy, pocitu nevolnosti, zvracení a pokles krevního tlaku, zvyšuje bezpečnost pacienta, až o 55% snižuje úmrtnost v důsledku infekčních komplikací, očišťuje jejich krev s větší intenzitou a celkově se pacient cítí lépe než při klasické dialýze.

Začátky každého pacienta, pro kterého z důvodu zdravotních komplikací skončí na dialýze nejsou jednoduché. Vycházím z vlastních zkušeností, když jsem přišel poprvé na dialyzační pracoviště, tak jsem vůbec nevěděl, co mě čeká. Vstupní instruktáž byla stručná a v podstatě se skládala z toho, jak dialýza probíhá, byl jsem seznámen s rozvrhem dialýz. Při adaptaci pacienta na hemodialýzu velmi záleží na sestře, která pacienta na dialýzu připravuje. Na tom, jak dovede vhodně pacienta poučit velmi záleží na schopnost pacienta přijmout podmínky hemodialýzy (dále jen HD). 

Pokusil bych se v tomto článku nastínit některé aspekty HD života pacientů, kteří jsou na HD závislí. Z větší části jsou to mé zkušenosti více jak pětiletého působení na dialyzačních střediscích jak ve státním sektoru jak v sektoru soukromém. A hlavně bych chtěl poukázat na nezastupitelnou roli sester na dialyzačních střediscích, které jsou v denním kontaktu s dialyzovanými pacienty.

Pro mé tvrzení, že dialyzované sestře náleží poděkování a úcta je dost pádných argumentů. Svůj skromný příspěvek bych rozdělil do několika oblastí života pacienta, ve kterých je role sestry důležitá. 

Když vás připravují na HD, tak máte ve velké pravděpodobnosti zaveden krční katetr, pomocí kterého je HD prováděna. Péče o tento vstup je velmi důležitá a bez znalostí jak udržovat vstup v čistotě může docházet k infekcím, k zánětům a dalších komplikacím. U některých pacientů je trvalé požívání krčního katetru nutnosti z hlediska zdravotního stavu, objevují se i pacienti, kteří odmítají si nechat provést tzv. fistuli pravděpodobně z estetického hlediska, protože občas se na používané končetině vytvoří tzv. aneurysma, které  ovšem není tak velký problém. Jde přeci hlavně o to, aby dialýza probíhala správně a s vysokou účinnosti očisty krve, aby pacient mohl kvalitně žít. Sestra je schopna vám objasnit, jak o vstup pečovat a také sama, když pacienta připravuje na připojení na HD musí dodržovat všechna hygienická opatření, aby nedošlo k infekci vstupu. Ne každý pacient je mentálně připraven na to pochopit, jak o tento vstup, velmi potřebný pro HD, pečovat. HD není možná bez toho, aby nebyl vytvořen cévní přístup, který pacientovi vytvoří při hospitalizaci v nemocnici. Arteriovenózní fistule musí před první dialýzou tzv. dozrát, a to trvá dva až čtyři týdny. První aplikace po dozrání fistule jehel je náročná a záleží na zkušenosti a šikovnosti sester. Sám jsem měl obavy z tohoto napojení, dost dlouho jsem se bránil tomuto napojení. Zde bych doporučil všem, kteří také nechtějí napojení do fistule. Pokud jste již připraveni, tedy vaše fistule na napojení, neváhejte, je to lepší způsob provádění HD. Samozřejmě, že to v některých případech nejde a pacient musí používat napojení přes katetr. A to je úloha sestry vysvětlit pacientovi výhody napojení přes fistuli. Aby vám cévní přístup dobře fungoval, že zapotřebí o něj řádně pečovat. Sám z praxe vím, že je nezbytné před každou HD tento cévní přístup omýt vlažnou mýdlovou vodou a vysušit. Setkal jsem se i povrchním přístupem, kdy sestra nedbá na to, aby se pacienti takto o fistuli starali. Vyplatí se vám to. Fistule vám bude dlouho sloužit pro HD. Také je důležité, aby vás sestra poučila, jak manipulovat s končetinou, převážně rukou, aby nedošlo k poškození fistule. Jak chránit fistuli, aby nedošlo k jejímu znečištění pohmatem a posluchem vyšetřit si cévní přístup Dbát na to, aby při prvních příznacích infekce či vzniku špatně hojitelných ran se obrátit na sestru a lékaře, aby byla přijata opatření. Dále sestra provádí pravidelnou kontrolu cévního přístupu, zda-li nosíte volný vhodný oděv. Z vlastní zkušenosti vím, jak je nebezpečné neřešit vzniklé rány na fistuli, kdy by mohlo  dojít k protržení a následnému krvácení, což jsem na vlastní kůži zažil. Pokud pacient zjistí, že mu vymizel  tzv. šelest ve fistuli, musí neodkladně navštívit HD středisko. Důležitý moment je, že na končetině, kde je fistule, tak neměříme krevní tlak ani neprovádíme odběry krve ani nezavádíme infuse. Na tuto skutečnost je třeba vždy upozornit zdravotnický personál.

Tak jsme pohovořili o cévním přístupu pro provádění HD. Teď k samotné HD a roli sestry, která je po celou dobu HD s vámi a je připravena řešit všechny problémy spojené s prováděním HD. Začněme tedy u napojení pacienta na HD. Sestra musí nejdříve přístroj připravit, tak aby vyhovoval vaší terapii. Není to jednoduchá záležitost, sestry musí být dosti vzdělané, aby dokázaly nejen terapii tzv. rozjet, ale aby byly schopny při vzniku jakýchkoliv závad tyto závady odstranit, aby terapie mohla pokračovat. Samotná HD je dosti náročná z psychického hlediska, kdy pacient je upoután na lůžko, kdy délka dialýzy se pohybuje okolo 4-5 hodin i déle. Pak každé přerušení je znát na délce dialýzy. Když k tomu připočtete cestu na HD a z HD tak se blížíme k sedmi hodinám stráveným na HD. Zde práce sestry ale nekončí. Sestra musí podle potřeby provést odběry krve, během dialýzy dávkovat další léky na ředění krve, aby HD probíhala bez komplikací, někdy se musí dávkovat další léky např. železo. Takže se dá říci, že dialyzační sestra má dost málo času na odpočinek, protože, i když vše běží,  tedy myslím HD, tak musí začít připravovat dokumentaci pro předání služby a další činnosti, o kterých já jako nezasvěcený ani nevím. Celý kolotoč nastává znovu, když u jednotlivých pacientů HD končí. Kdy je musí sestra odpojit, připravit na tzv. odmačkávání a připravit HD stroje na další terapie, pokud následují. A to jsem nezmínil problémové pacienty, kteří stálým obtěžováním vyžadují pozornost sestry. Ta pak nemá dostatek času ani na stanovené úkoly.

Pravidelné dialyzační terapie mění nejen způsob života pacienta, ale také jeho psychiku. Pacient v dialyzačním programu je neustále vystavován tlaku, je zcela závislý na profesionální práci ošetřující sestry, ale také na bezchybnou činnost přístroje. Je dokázáno, že závist ohrožuje sebevědomí. Proto není divu, že v počátečních fázích dialýzy jsou pacienti více nervózní, křičí na sestry, prostě jejich obrana se projevuje různých způsobem. Sám jsem si touto životní etapou také, bohužel, prošel a některým sestřičkám, na které jsem byl nepříjemný, jsem se po pochopení celé situace, omluvil, což celkově přispělo ke zklidnění atmosféry. V současné se snažím s některými pacienty diskutovat (těmi problémovými) a z vlastního hlediska jim některé jejich připomínky vysvětlovat. Bohužel jsem se setkal i s pacienty, kteří nemají snahu o zklidnění napjaté situace na pokoji a stále tzv. prudí všechny kolem sebe. Úloha sestry je podporovat pacienta k aktivní léčbě, poslouchat pacienta, snažit se o „důvěrný vztah“ k pacientovi. Někteří pacienti spojují svoji budoucnost s transplantací ledviny, od které očekávají změny k lepšímu jako je např. prodloužení života ( je prokázáno, že pacient s transplantovanou ledvinou přežívá déle než pacient na hemodialýze) pacient nemusí docházet do dialyzačního střediska a dochází i psychickému uvolnění, i když to pouze za předpokladu, že transplantovaná ledvina je funkční. A jaká je zde role ošetřující sestry. Sledovat psychické stavy pacienta, komunikovat s rodinou pacienta, pokusit se zjistit sociální zázemí pacienta, podporovat pacienta v aktivní léčbě, diskutovat s pacientem, pokud ji to časové podmínky dovolí. Vzhledem k množství činností sestry to není vždy možné. Dost se osvědčila pravidelná návštěva psychologa na našem středisku, kdy pacient má možnost s ním pohovořit o svých problémech, pocitech a přáních.

Teď bych navázal na již zmíněnou spolupráci s rodinou. Kvalitní léčba pacienta závisí do značné míry i na podpoře rodiny a také na jeho trpělivosti. Rodina však nemůže přebírat odpovědnosti, které pacient zvládá sám. No a role sestry. Musí znát sociální zázemí pacienta, proniknout do vzájemných vztahů v rodině, poskytovat rodině, příbuzným a přátelům informace o pacientovi, proč je léčen, jaké komplikace mohou nastat a hlavně jim sdělit prognózu pacienta. Role sestry je dále v edukaci pacienta týkající se správného stravování, dodržování pitného režimu, kde bez podpory rodiny se velmi těžko pacient zvyká na řadu omezení. K tomu slouží na středisku pravidelné porady sester s lékaři, aby i sestry byly schopny informaci podat. Stále platí, že největší díl v této informovanosti leží na bedrech ošetřujícího lékaře. Toto je důležité hlavně v počáteční fázi léčení pacienta na středisku. 

Je žádoucí, aby pacient v dialyzačním programu, pokud mu to zdravotní stav dovolí, vykonával své zaměstnání. Některá střediska umožňují dialýzu ve večerních hodinách, tak pacient není omezen v práci. Otázkou je však schopnost dialyzovaného pacienta, který třikrát týdně dochází na dialýzu a do postele se dostane kolem 1-2 hodiny ranní zda je plně schopen od rána plnit úkoly v práci. Znám řadu pacientů, kteří to bravurně zvládají. Další možnost je upravit si pracovní režim jinak, např. na zkrácený úvazek a tak spojit návštěvu dialýzy s pracovním procesem. Pokud pacient je v invalidním důchodu, tak pracovat může tak, jak mu zdravotní stav dovolí. Je zřejmé, že velmi záleží na práci, kterou invalida provozuje. Výše uvedené skutečnosti ukazují na roli sestry při ošetřování pacienta v dialyzačním programu. Snad jen pro doplnění, snahou sestry by měla být podpora pacienta v přijetí do nové práce, dle možností zprostředkovat kontakt s pracovníkem úřadu práce nebo sociálním pracovníkem. I na některých střediscích pravidelně dochází sociální pracovník, který pacientům pomáhá s vyplňováním žádostí na invalidní důchod, příspěvkem na péči, příspěvek na mobilitu, průkaz ZTP a další pacientovy potřeby.

Další oblast, kde sestra může být nápomocná pacientovi, jsou volnočasové aktivity. Jsou standardně doporučované pravidelné procházky v přírodě, turistika, rekreační cestování na kolech. Při všech těchto aktivitách je třeba dbát na prochladnutí, opatrnosti o cévní přístup. V poslední době získává na oblibě „prázdninová dialýza“. Pacienti mají chuť cestovat, i když musí docházet na dialýzu třikrát týdně. Možnost strávit několik dnů mimo domov či dialyzační středisko je odborníky vítána a doporučována. Samozřejmě pacient musí být prázdninovou dialýzu schopen absolvovat. Pak má možnost na čas „vypnout“ z běžného životního stereotypu, odpočinout si, navázat nová přátelství.

Dieta pro nemocné v dialyzačním programu je dosti důležitá, protože musí zabezpečovat dostatečné množství energie a látek potřebných pro organismus a zabezpečit, aby nedocházelo k hromadění látek v organismu, které působí škodlivě. Bílkoviny jsou velmi důležité pro správnou činnost organismu, jsou vylučované ledvinami.  Bílkoviny se při dialýze odbourávají a pacienti je musí doplňovat. Pravidelně se sleduje u pacienta obsah bílkovin. Pokud se nedaří bílkoviny doplňovat, tak jak je potřeba hlavně zařadit do jídelníčku tvarohy, maso, vajíčka a další potraviny s větším obsahem bílkovin, musí se konzumovat bílkovina v prášku, která zaručeně obsah bílkovin zvýší. Ledviny vylučují draslík omezeně, proto je nezbytné omezit přísun draslíku, který by měl být denně mezi 1200-1800 mg. Zvýšenou hladinu draslíku nazýváme hyperkalemií. Totéž platí i o konzumaci potravin s vyšším obsahem fosforu. Denní dávka fosforu by měla být 800-1000 mg. Zvýšená hladina fosforu se nazývá hyperfosfatemia. K omezení hromadění fosforu v těle slouží tzv. lapače fosforu, který fosfor vyloučí stolicí. Bohužel zvýšená hladina fosforu v krvi snižuje hladinu vápníku v krvi, což může vést k demineralizaci kostí, tedy lámavosti kostí. I zde je nutné dodržovat dietní opatření. A právě role sestry, nutriční specialistky je nezastupitelná. Sestra poučuje pacienta, aby se orientovat o zastoupení jednotlivých látek, o kterých jsem hovořil výše v potravinách. K tomu slouží různé pomůcky, brožury, knihy a další. Dát přednost menších porcí jídel, jíst jídla známá, vyhýbat se úplně neznámým jídlům, nekonzumovat kořeněná jídla, pokud to jde, tak požádat v restauraci o jídla s menším obsahem soli, omezit příjem rostlinných bílkovin, živočišné bílkoviny si rozdělit do třech denních jídel. Sestra vás poučí, jak poznat příznaky hyperkalemie. Jde o celkovou slabost, mravenčení, chraplavost hlasu, a další. Nevhodnými potravinami jsou: ovoce s jednou peckou, tam zpravidla je vyšší obsah draslíku (meruňky, broskve, švestky, třešně, hroznové víno, banány, všechny druhy sušeného ovoce, dále kakao, mák, hříbky). Vhodné potraviny jsou: jablka, hrušky, jahody, citrony, pomeranče, ananasový kompot, a další. Nepoužívat vývar z vařených brambor. Co se týká fosforu, tak nevhodné potraviny jsou: droždí, kakao, mák, mandle, sýry, čokoláda, ryby s velkými kostmi, vhodné potraviny jsou: kyselá a sladká smetana, kukuřice, slanina, zajíc fíky a další. Dále je potřeba doplnit vitamín B – pyridoxin, vitamin C, kyselinu listovou.

Příjem tekutin v těle musí být v rovnováze. Pacienti v dialyzačním programu s nefunkčními ledvinami musí dodržovat rovnováhu příjmu a výdaje tekutin, a to omezením příjmu tekutin. Je to dosti složité pro pacienta najednou přestat s pitím, pít jen dovolené množství tekutin, které se pohybuje kolem 750-800 ml denně (započítávají se i polévky, omáčky a další tekutá jídla). Úkolem sestry je poučit pacienta na to, že musí omezit alkoholu, hlavně piva, omezit pití kávy na jednu denně, pokud máte nutkavý pocit žízně, tak pomáhají ledové kostky, které cucáte, používat malé hrníčky, že malý plátek pomeranče či žvýkačka pomohou zvlhčit ústa, vyplachovat si ústa vodou, ale nepolykat. Než se napít v případě žízně, tak snít krajíc chleba s máslem. Když je venku příliš teplo, tak být ve stínu. Nezapomínat, že každá potravina obsahuje vodu. Je také dobré vědět, že v úvodu dialýzy je možné pocítit únavu, zívání, slabost, zpocenou bledou kůži s poklesem krevního tlaku. Nepít minerální vody. Důležité je sledovat i příjem sodíku.

Odpočinek a spánek je pro dialyzovaného pacienta důležitý, protože po dialýze je pacient často unavený, cítí se slabý. Sestra vysvětlí pacientovi příznaky jeho únavy, sleduje, co mu pomáhá k překonání únavy, zabezpečí dostatečný přívod kyslíku. 

Kůže dialyzovaného pacienta může být bledá v důsledku anémie. Pacient se musí starat o kůži, hlavně léčit hematomy, které se vytvářejí dost často. Sestra objasňuje pacientovi příčiny kožních projevů. Vysvětluje pacientovi vyhýbat se slunečnímu záření, naučit pacienta starat se kůži, používat krémy s obsahem lanolínu, dodržovat osobní hygienu. 

Sestra musí sledovat hodnoty laboratorního vyšetření, zejména hemokritu, hladiny hemoglobinu, glykemie, hodnot krevních bílkovin, draslíku, fosforu, CRP a další potřebné parametry. 

Též ochrana organismu před infekcí je velmi důležitá. Organismus dialyzovaného pacienta je náchylný na vznik infekce. Doporučuje se odstranit všechna infekční ložiska ještě před nástupem na dialýzu. I kontrola ústní dutiny je dosti důležitá. Sestra pacientovi zdůrazní, že v době chřipkových epidemií je důležité přísně dodržovat preventivní opatření.

Na závěr:

Tímto článkem jsem chtěl upozornit na ten fakt, jak je pro nás dialyzované pacienty důležitá role ošetřujících sester. Za vše, co  pro dialyzované pacienty dělají si zaslouží velké poděkování a úctu, tak jak je uvedeno v nadpisu mého článku.